WEB問診票

初診の方へのご案内

矯正歯科治療は、一般歯科の治療と異なるところがたくさんあります。
当院では、矯正歯科治療とはどんなことをするのか、歯並びがどのように治るのかなど、矯正歯科治療について理解していただくために、スライドや写真を使って説明を行っています。
18歳未満の方には保護者の方がご同伴ください。
予約日の変更を希望される場合はお早めにご連絡ください。
※一度でもご来院いただいたことがある方はお電話にてご予約ください。

前日までにして頂くこと

来院当日までに下記にご記入いただくWEB問診表を元にヒアリングを行いますので、ご協力のほどお願い申し上げます。
尚、当日は諸手続きがありますので、ご予約の10分前にはご来院をお願いします

当日お持ちいただくもの

  • 保険証( 受付にご提示ください)
    ※矯正歯科治療は一般的に健康保険が適用されませんが、一部適用される場合もあります
    (厚生労働大臣が定める疾患に起因した咬合異常及び、顎変形症の場合)
  • 紹介状(一般歯科からの紹介状があれば受付にお渡しください)
  • 初診料

初診の流れ

Step1問診…問診表に沿ってお話を伺います

Step2口腔内のチェック

Step3治療方針の説明(レントゲンを撮影する場合もあります)

Step4矯正歯科治療全般、治療費、支払方法などの説明

Step5会計…検査をご希望の方は、予約をお取りします

所要時間…約60分

費用…¥3,000(+消費税)

初診後に検査をご希望される方へ

検査の流れ

Step1歯型の採得

Step2写真撮影

Step3レントゲン撮影

所要時間…約45~60分

費用…¥30,000(+消費税)

診断
(検査結果を元に、治療方針・治療期間・治療費などを個室でご説明致します)

所要時間…約30~60分

費用…¥0

WEB問診票

    記入者 (必須)
    氏名(本人) (必須)
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    男性女性
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    学校名
    学校名

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    勤務先
    勤務先

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    保護者情報(未成年の方はご記入をお願いします)
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    当院をどちらでお知りになりましたか
    歯科医院からの紹介知人からのご紹介HP家族その他
    ご紹介でご来院された方
    紹介者のお名前
    歯科医院からのご紹介の方
    医院名

    市町村名

    かかりつけの歯科医院はありますか
    ないある
    医院名

    市町村名

    当院で矯正治療を受けられた方を
    どなたかご存知ですか
    知らない知っている
    お名前
    これまで矯正相談の経験はありますか
    ないある
    医院名

    いつ頃?
    これまで矯正治療の経験はありますか
    ないある
    医院名

    いつ頃?
    今後、1~3 年以内に
    当てはまることはありますか
    転勤引っ越し(県外の場合)結婚出産留学県外進学ない
    当日はどちらを希望されますか
    まずは説明を聞きたいすぐにでも検査を受けたい(予約状況により、当日受けられない場合があります)
    本人の歯並びについて
    心配な事、
    治したい事はどんな事ですか
    受け口出っ歯八重歯上下の歯が噛合わない唇が閉じにくい前歯のでこぼこ、ねじれ歯と歯のすきま食べ物が噛みにくい発音がはっきりしない顔、あごが曲がっているその他
    今の歯並びに気が付いたのは、
    いつ頃ですか

    その他
    なぜ歯並びについて
    相談しようと思いましたか
    見た目が悪い発音しにくい歯磨きがしにくいよく噛めない歯医者で言われた歯ぐきが腫れやすい虫歯になりやすいその他
    ご家族の中で誰が一番
    歯並びを気にされていますか

    その他
    矯正治療に対して
    不安なことはありますか
    見た目痛み治療期間通院その他
    家族の歯並びについて
    家族の歯並びについて
    当てはまるものを選んで記入して
    ください










    家族や親戚で似たような歯並びの方は
    いらっしゃいますか
    いないいる
    詳細
    健康状態について
    虫歯以外の病気やけがで
    歯医者に行ったことがありますか
    ないある
    詳細
    歯を抜いたことはありますか
    ないある
    「ある」の方 
    具合が悪くなりましたか 
    歯をぶつけたことはありますか
    ないある
    現在の健康状態で
    何か注意することはありますか
    ないある
    詳細
    現在治療中、又は
    過去にかかったことのある病気は
    ありますか
    心臓の病気腎臓の病気肝臓の病気てんかん骨、関節の病気出血性疾患アデノイド、扁桃腺鼻、耳の病気ないその他
    現在飲んでいるお薬はありますか
    ないある
    なにかアレルギーはありますか
    ないある
    次のような癖はありますか
    1.指をしゃぶる
    ない現在あるあった
    才まで

    2.唇をかむ、吸う
    ない現在あるあった
    才まで

    3.物をかむ、吸う
    ない現在あるあった
    才まで

    4.歯ぎしりをする
    ない現在あるあった
    才まで

    5.常に口を開けている
    ない現在あるあった
    才まで

    次のような事はありますか
    1.発音しにくい、または聞き取りにくい音、言葉がある
    ない現在あるあった
    才~まで
    どの音、言葉

    2.口が開きにくい、顎の関節が痛かったり音がしたことがある
    ない現在あるあった
    才~まで

    3.吹奏楽の経験がある
    ない現在あるあった
    才~まで
    楽器名

    当日、
    ぜひ聞いてみたい事をご記入ください

    ※送信内容を確認したらチェックをいれてください。

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    初診相談のご予約 0766-25-4515