寺田矯正歯科医院は富山県高岡市にある矯正歯科医院です。

富山県高岡市泉町6-1
JR高岡駅、徒歩20分
泉町南交差点そば

  • 再診のご予約 24時間オンライン予約
  • 初診相談のご予約 24時間オンライン予約
  • WEB問診票
  • 初診相談のご予約 0766-25-4515
  • [平 日] 9:30~11:30/14:00~18:00[土曜日] 9:00~12:00/14:00~17:00(休診日)日曜日・祝日

WEB問診票

初診の方へのご案内

矯正歯科治療は、一般歯科の治療と異なるところがたくさんあります。
当院では、矯正歯科治療とはどんなことをするのか、歯並びがどのように治るのかなど、矯正歯科治療について理解していただくために、スライドや写真を使って説明を行っています。
18歳未満の方には保護者の方がご同伴ください。
※予約日の変更を希望される場合はお早めにご連絡ください。


当日お持ちいただくもの

  • 保険証( 受付にご提示ください)
    ※矯正歯科治療は一般的に健康保険が適用されませんが、一部適用される場合もあります
    (厚生労働大臣が定める疾患に起因した咬合異常及び、顎変形症の場合)
  • 紹介状(一般歯科からの紹介状があれば受付にお渡しください)
  • 初診料

初診の流れ

Step1問診…問診表に沿ってお話を伺います

Step2口腔内のチェック

Step3治療方針の説明(レントゲンを撮影する場合もあります)

Step4矯正歯科治療全般、治療費、支払方法などの説明

Step5会計…検査をご希望の方は、予約をお取りします

所要時間…約60分
費用…¥3,000(+消費税)

初診後に検査をご希望される方へ

検査の流れ

Step1歯型の採得

Step2写真撮影

Step3レントゲン撮影

所要時間…約45~60分
費用…¥30,000(+消費税)

診断(検査結果を元に、治療方針・治療期間・治療費などを個室でご説明致します)

所要時間…約30~60分
費用…¥0


WEB問診票

記入者
氏名(本人)必須
氏名(ふりがな)必須
性別必須
メールアドレス必須
生年月日必須 西暦






住所必須 郵便番号



電話番号(自宅)必須
電話番号(携帯)必須
職業
学校名 学校名


学年
勤務先 勤務先


TEL

保護者情報(未成年の方はご記入をお願いします)

氏名


職業


勤務先


勤務先(TEL)
氏名


職業


勤務先


勤務先(TEL)
携帯・mail の携帯

TEL


mail




の携帯

TEL


mail

当院をどちらでお知りになりましたか
その他
ご紹介でご来院された方 紹介者のお名前
歯科医院からのご紹介の方 医院名


市町村名


かかりつけの歯科医院はありますか

医院名


市町村名


当院で矯正治療を受けられた方をどなたかご存知ですか

お名前
これまで矯正相談の経験はありますか

医院名


いつ頃?
これまで矯正治療の経験はありますか

医院名


いつ頃?
今後、1~3 年以内に当てはまることはありますか
当日はどちらを希望されますか

本人の歯並びについて

心配な事、治したい事はどんな事ですか
その他
今の歯並びに気が付いたのは、いつ頃ですか

その他
なぜ歯並びについて相談しようと思いましたか
その他
ご家族の中で誰が一番歯並びを気にされていますか

その他
矯正治療に対して不安なことはありますか
その他

家族の歯並びについて

家族の歯並びについて当てはまるものを選んで記入してください


















家族や親戚で似たような歯並びの方はいらっしゃいますか

詳細

健康状態について

虫歯以外の病気やけがで歯医者に行ったことがありますか

詳細
歯を抜いたことはありますか

「ある」の方


具合が悪くなりましたか
歯をぶつけたことはありますか
現在の健康状態で何か注意することはありますか

詳細
現在治療中、又は過去にかかったことのある病気はありますか
その他
現在飲んでいるお薬はありますか
なにかアレルギーはありますか
次のような癖はありますか 1.指をしゃぶる


才まで


2.唇をかむ、吸う


才まで


3.物をかむ、吸う


才まで


4.歯ぎしりをする


才まで


5.常に口を開けている


才まで
次のような事はありますか 1.発音しにくい、または聞き取りにくい音、言葉がある

才 ~ 才まで

どの音、言葉



2.口が開きにくい、顎の関節が痛かったり音がしたことがある

才 ~ 才まで


3.吹奏楽の経験がある
才 ~ 才まで

楽器名
当日、ぜひ聞いてみたい事をご記入ください


初診相談について

富山県高岡市泉町6-1
JR高岡駅、徒歩20分
泉町南交差点そば

  • 初診相談・メール予約24時間受付