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学校名

学校名

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勤務先

勤務先

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保護者情報（未成年の方はご記入をお願いします）

父

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勤務先

勤務先（TEL）

母

氏名

職業

勤務先

勤務先（TEL）

携帯・mail

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TEL

mail

の携帯
TEL

mail

当院をどちらでお知りになりましたか

歯科医院からの紹介知人からのご紹介HP家族その他

ご紹介でご来院された方

紹介者のお名前

歯科医院からのご紹介の方

医院名

市町村名

市町村

かかりつけの歯科医院はありますか

ないある
医院名

市町村名

市町村

当院で矯正治療を受けられた方を
どなたかご存知ですか

知らない知っている
お名前

これまで矯正相談の経験はありますか

ないある
医院名

いつ頃？

これまで矯正治療の経験はありますか

ないある
医院名

いつ頃？

今後、1～3 年以内に
当てはまることはありますか

転勤引っ越し（県外の場合）結婚出産留学県外進学ない

当日はどちらを希望されますか

まずは説明を聞きたいすぐにでも検査を受けたい（予約状況により、当日受けられない場合があります）

本人の歯並びについて

心配な事、
治したい事はどんな事ですか

受け口出っ歯八重歯上下の歯が噛合わない唇が閉じにくい前歯のでこぼこ、ねじれ歯と歯のすきま食べ物が噛みにくい発音がはっきりしない顔、あごが曲がっているその他

今の歯並びに気が付いたのは、
いつ頃ですか

乳歯の時から1年以上前1年以内最近その他
その他

なぜ歯並びについて
相談しようと思いましたか

見た目が悪い発音しにくい歯磨きがしにくいよく噛めない歯医者で言われた歯ぐきが腫れやすい虫歯になりやすいその他

ご家族の中で誰が一番
歯並びを気にされていますか

本人父母その他
その他

矯正治療に対して
不安なことはありますか

見た目痛み治療期間通院その他

家族の歯並びについて

家族の歯並びについて
当てはまるものを選んで記入して
ください

父
才良受け口出っ歯八重歯でこぼこすきっ歯その他
兄姉
才良受け口出っ歯八重歯でこぼこすきっ歯その他
弟妹
才良受け口出っ歯八重歯でこぼこすきっ歯その他

母
才良受け口出っ歯八重歯でこぼこすきっ歯その他
兄姉
才良受け口出っ歯八重歯でこぼこすきっ歯その他
弟妹
才良受け口出っ歯八重歯でこぼこすきっ歯その他

家族や親戚で似たような歯並びの方は
いらっしゃいますか

いないいる
詳細

健康状態について

虫歯以外の病気やけがで
歯医者に行ったことがありますか

ないある
詳細

歯を抜いたことはありますか

ないある
「ある」の方　---乳歯永久歯
具合が悪くなりましたか　---いいえはい

歯をぶつけたことはありますか

ないある

現在の健康状態で
何か注意することはありますか

ないある
詳細

現在治療中、又は
過去にかかったことのある病気は
ありますか

心臓の病気腎臓の病気肝臓の病気てんかん骨、関節の病気出血性疾患アデノイド、扁桃腺鼻、耳の病気ないその他

現在飲んでいるお薬はありますか

ないある

なにかアレルギーはありますか

ないある

次のような癖はありますか

1．指をしゃぶる
ない現在あるあった
才まで

2．唇をかむ、吸う
ない現在あるあった
才まで

3．物をかむ、吸う
ない現在あるあった
才まで

4．歯ぎしりをする
ない現在あるあった
才まで

5．常に口を開けている
ない現在あるあった
才まで

次のような事はありますか

1．発音しにくい、または聞き取りにくい音、言葉がある
ない現在あるあった
才～まで
どの音、言葉

2．口が開きにくい、顎の関節が痛かったり音がしたことがある
ない現在あるあった
才～まで

3．吹奏楽の経験がある
ない現在あるあった
才～まで
楽器名

当日、
ぜひ聞いてみたい事をご記入ください

※送信内容を確認したらチェックをいれてください。